Completo

Dr. Osvaldo Balice Olguín*. Dr. Carlos Sierra García**, Acad. Dr. Alberto Basilio Olivares*, Dra Lisette Cárenas Furlong*, Dra Violeta Díaz Aguilar*, Dr Julio César González Montiel. *Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General ** Coordinador de Areas Quirúrgicas. Jefe de Cirugía General Hospital Regional de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia (ISSSTE) Correspondencia: osvaldobalice@prodigy.net.mx X. La. Enfermedad de Hidra La hidra de Lerna monstruo mitológico aterrador y venenoso que salvaguardaba la entrada al inframundo, su principal característica era que al cortarle una cabeza le crecían dos, lo que la convertía en mortífera e invencible, hasta que enfrentó a Hércules, convirtiéndose en su segundo trabajo de 12, quien con ayuda de Yolao, al cortarle una cabeza el muñón era cauterizado con un hierro candente, al final fue inyectada con su propio veneno y la cabeza principal, enterrada y tapada con una gran piedra. La catástrofe abdominal es un síndrome complejo, multicausal, efectos multisistémicos, y elevada mortalidad, en la cual se controla una fuga intestinal y de pronto aparece otra, desnutre al paciente lo deshidrata, lo inmunosuprime, obliga a reintervenciones cada una con menos posibilidad de éxito, son frecuentes las lesiones incidentales de intestino delgado, oclusiones insalvables, congelamiento abdominal, que muchas veces causa frustración en el equipo quirúrgico, hasta el fallecimiento del paciente. Hércules logró vencer a la hidra con ingenio, perseverancia sin atemorizarse, razonando y con apoyo de un compañero. Los cirujanos no hemos logrado completar la segunda tarea, aunque la verdad sea dicha Hércules lo logró por que la historia es mitológica, no obstante la enseñanza aplicable a la vida real es de valor. ¿Qué pretendemos cuando nos enfrentamos a una catástrofe abdominal? Prevenir su aparición Si se establece detectarlo tempranamente Evitar que evolucione a etapas avanzadas Nutrir al paciente Evitar deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico Modular la respuesta inflamatoria Identificar enfermedad enteral previa a la catástrofe abdominal Decidir el momentos oportuno de la cirugía XI PREVENCION Quizá sea uno de los puntos más importantes y el más difícil, decidir que paciente potencialmente puede convertirse en portador de catástrofe abdominal, en ocasiones la naturaleza propia del paciente lo hace desarrollar adherencias que evolucionan a oclusión intestinal con riesgo de lesiones que van del despulimiento hasta las perforaciones incidentales. Realizar estomas de alto gasto, yeyuno o ileon, ocasiona deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico con depleción de sodio, potasio, sales minerales. contribuyendo a la deshidratación, favorece edema, desnutrición y sepsis. El manejo de la pared abdominal es de vital importancia, si bien es cierto el dejar un abdomen abierto condiciona deshidratación de la cavidad, adherencias, retracción de la pared, el cerrar un abdomen potencialmente contaminado o edematizado puede llevar a la aparición de peritonitis ó síndrome compartamental, patologías íntimamente ligadas al abdomen catastrófico, los sistemas de presión negativa son altamente útiles, sin embargo su uso puede estar condicionado a existencia así como a sangrado: la sobrehidratación transoperatoria es factor para la aparición de síndrome compartamental abdominal, con sus consecuencias. Lesiones desapercibidas ocasionan perpetuación de la respuesta inflamatoria y aparición de sepsis. En muchas ocasiones el abdomen catastrófico se desarrolla por cuadros repetidos de oclusión inherente directamente a la naturaleza del paciente. XII. DETECCION TEMPRANA Entre más pronto identifiquemos a un paciente con catástrofe abdominal, tiene más opción de resolución, antes de aparición de falla orgánica, lo ideal es vigilar a los pacientes potenciales, es decir a aquellos que se sometieron a cirugías abdominales complejas, contaminadas, con co morbilidades, como diabetes, nefropatía, enfermedad enteral, enfermedad autoinmune inmunosupresión, edad avanzada, cirugías electivas donde como hallazgo se estableció adherencias firmes o lesión intestinal incidental. XIII. NUTRICIÓN El metabolismo hostil en el que se encuentra el paciente desencadena diversos procesos,;de catabolia , de inmunosupresión, pérdida proteica, fuga de albúmina al tercer espacio, lo cual desemboca en disfunción orgánica múltiple y concomintantemente muerte. Uno de los problemas más serios en el que se encuentra el paciente con catástrofe abdominal es que en muchas ocasiones no se puede usar el tubo digestivo, es frecuente que curse con fuga intestinal por donde se pierden no sólo nutrientes valiosos sino también agua y electrolitos, Una vez que se ha restablecido la perfusión esplácnica y el estado metabólico anaerobio ha cesado se debe iniciar nutrición de preferencia enteral, de no poderse por las fugas enterales, vía parenteral; debemos ajustar la energía suficiente para soportar la catástrofe, elementos que sirvan de inmunomoduladores, mejorando la respuesta inmune del huésped. Aunque si bien es cierto no se ha logrado demostrar la contundencia de que la nutrición mejore la supervivencia del enfermo. En suma, la nutrición tendrá como principal objetivo evitar la desnutrición y sus consencuencias metabólicas de diferentes órganos, así como la sobreinfección XIV. EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO El control de la calidad y cantidad del líquido intestinal es crucial para la correcta mezcla de enzimas digestivas, nutrientes, control de la flora normal y patógena, la fluidez es vital para que recorra el largo camino intraluminal del intestino; para ello es importante que haya integridad de la luz en todo su trayecto, así como integridad del epitelio de revestimiento, favoreciendo un proceso muy importante, la absorción. La función de los electrolitos es múltiple, ayudan a conservar el volumen compartamental, mantener la osmolaridad, componentes de jugos gástricos, pancreáticos, intestinales, mantienen equilibrio ácido.base. El volumen manejado es de aproximadamente nueve litros, el cual es recuperado aproximadamente seis a siete litros, para evitar deshidratación. Las células epiteliales se encargan del control del movimiento de líquido, las uniones intercelulares, herméticas restringen el flujo pasivo de solutos, así como el flujo retrógrado. El Na+ es muy importante puesto que se acopla a glucosa y nutrientes, gracias a la bomba Na-K la cual genera un gradiente electroquímico, así se prepara la fuerza motriz para absorción de Cl- ocurre en todo el intestino delgado y colon. La absorción de K+ es absortiva en el intestino delgado y secretora en el colon. Es evidente la importancia de el equilibrio electrolítico intestinal; la pérdida hacia el exterior conlleva a graves trastornos en las funciones metabólicas sistémicas, acelerando la disfunción orgánica múltiple. XV. RESPUESTA INFLAMATORIA La cirugía per se, implica un evento traumático directo al organismo, se liberan moléculas que normalmente no se encuentran en el medio extracelular, por lo que el sistema inmune no reconoce, originando una respuesta de "defensa" liberando citocinas proinflamatorias quienes favorecen la salida de líquido hacia el espacio extracelular como medio de transportación de macrófagos y proteinas plasmáticas líticas una vez que se ha controlado la agresión, se liberan sustancias antiinflamatorias para reparar el daño titular ocasionado. Las células del sistema inmune tienen la capacidad de reconocer ciertas moléculas presentes asociadas a daño celular ó tisular, gracias a receptores de reconocimiento de patrones, ellos, identifican cambios en el potasio intracelular ó la presencia de ATP extracelular o componentes mitocondriales que en condiciones normales no se encuentran en un medio extracelular, los cuales aparecen después de un traumatismo o necrosis celular aguda, representan un fuerte estímulo para iniciar una respuesta celular aguda. De acuerdo a la magnitud del estímulo de daño, en este caso de la intensidad del la agresión quirúrgica , la respuesta inflamatoria puede extenderse e iniciar una serie de cambios vasculares y metabólicos en todo el organismo que se conoce como respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Son varios los requisitos para mediar la intensidad de la respuesta inflamatoria al acto quirúrgico, entre ellos están el estado nutricional, el estado inmunológico, se ha observado que en condiciones ideales¨un sujeto experimenta reparación en aproximadamente 10 días después de un acto quirúrgico mayor no laparoscópico. En situación de desnutrición, sepsis, fallas en el sistema inmune, con pérdida de líquido intestinal el propio acto quirúrgico puede desencadenar falla orgánica ó hasta muerte del paciente. XVI. IDENTIFICAR ENFERMEDAD ENTERAL PREVIA A LA CATASTROFE ABDOMINAL En muchas ocasiones el primer contacto del paciente es en el servicio de urgencias, desconocemos patologías previas, por lo que en toda cirugía intestinal deberá realizarse biopsia de los tejidos intervenidos, así mismo en todas las intervenciones quirúrgicas se deberá proceder con cautela, evitando procedimientos innecesarios, teniendo cuidado en la hemostasia, sin prolongación innecesaria de los tiempos quirúrgicos. En caso de saber que el paciente cuenta con una patología enteral inflamatoria debemos confirmarla, aunque en ocasiones la catástrofe abdominal es secundaria a adherencias postoperatorias las cuales en la mayoría de las veces es imposible predecir y difíciles de tratar. Aunque cualquier patología intestinal puede llevar a la aparición de un abdomen hostil; las enfermedades intestinales inflamatorias, la enfermedad diverticular, las neoplasias, principalmente de colon, apendicitis complicada, así como perforaciones con componente séptico. XVII. DECIDIR EL MOMENTO OPORTUNO DE LA CIRUGÍA Debemos establecer criterios para realizar una intervención quirúrgica realmente terapéutica, sin embargo es uno de los puntos más difíciles de establecer, ya que la decisión se basa en múltiples situaciones como estado nutricional, estado inmunológico, accesibilidad a la cavidad abdominal, además debe existir un plan adecuado y que sea posible cumplirlo. Antes de tratar al paciente que ha tenido la desgracia de desarrollar una catástrofe abdominal, debemos entender, la fisiología normal de la cavidad abdominal, la fisiopatología compleja , así como tener bien claros los objetivos para tratar de revertir sus efectos. Hércules con su magnífico poder no pudo vencer a la hidra por sí solo, tuvo que ser asistido, cuando nos enfrentamos a un abdomen hostil debemos trabajar con un equipo multidisciolinario. BIBLIOGRAFÍA 1. López-Vago, González. Inmunidad en inflamación en el proceso quirúrgico. Revista de la Facultad de Medicina UNAM. Vol 61, nº 4, Julio-Agosto 2018. pp 7-15 2. Choileain N, Redmond P. Cell response to Surgery. Arch Surg, 2006; 141: 1132-40 3. Tappenden KA. Pathophysiology of short bowel syndrome: Considerations of resected and residual anatomy.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014; 38(1): 8-13. 4. Molina M. Bellollo F. Insuficiencia Intestinal secundaria a síndrome de intestino corto. Revista Médica de Chile. Vol 44 nº 11 Santiago nov 2016 5. González S, Guevara.Cruz M, Tratamiento médico y nutricional en el paciente adulto con fallo intestinal agudo. Revista Clínica Española. Vol 3 Abril 2019, pp151-160 6. Rivera Pérez M, Quezada B. 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