Completo

Generalidades.

Los coccidios intestinales son parásitos protozoarios que se clasifican en el phylum Apicomplexa que pertenecen a los géneros Cryptosporidium, Cyclospora y Cystoisospora(1,2). Su característica principal es que presentan un complejo apical donde tienen organelos que les facilitan la invasión y replicación en las células del huésped(3). Estos parásitos causan la coccidiosis intestinal, que es una infección que se adquiere por medio de la ingesta de bebidas o alimentos contaminados con ooquistes infectantes de las especies que se encuentran con mayor frecuencia que son Cryptosporidium hominis y Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli(3). Estas infecciones se clasifican como emergentes y reemergentes, especialmente en pacientes inmunocomprometidos (4).Existen diversos factores de riesgo que se relacionan con esta infección, como el agua y los alimentos contaminados, el contacto con la tierra y animales, la mala higiene ambiental, un nivel socioeconómico bajo y el nivel de inmunocompromiso de la población(5). En los países desarrollados estas infecciones se relacionan con la visita a países no desarrollados, comúnmente llamada la “diarrea del viajero”. También se observa en pacientes que consumen frutas y verduras importadas, como lo es la zarzamora, frambuesa, albahaca, chícharo y lechuga. Recientemente se ha encontrado que el cilantro exportado de México está involucrado en infecciones de coccidios(3). Generalmente la infección es asintomáticos(4). El ciclo biológico de los coccidios intestinales se lleva a cabo en los enterocitos, esto produce una destrucción de las vellosidades intestinales produciendo diarrea aguda o crónica, la cual, en pacientes inmunocompetentes, puede ser autolimitada, es decir que la infección cede espontáneamente sin necesidad de tratamiento(3), acompañada con dolor de cabeza y dolor abdominal, fiebre, esteatorrea y pérdida de peso, pero en pacientes con inmunodeficiencias puede aparecer una invasión extraintestinal. El ciclo biológico de estas tres especies, es muy similar, y la morfología se puede establecer por medio de los ooquistes esporulados o infectantes, estos se eliminan en las heces del hospedero. En Cryptosporidium estos serán redondos y medirán de 4-6 μm de diámetro y que contendrán (4) esporozoitos en su interior. Los de Cyclospora tendrán forma redonda y medirán de 8-10 μ de diámetro. El que será el ooquiste infectante contendrá dos esporoblastos que a su vez tendrá cuatro esporozoitos cada uno. A diferencia de Cyclospora y Cystoisospora, que los ooquistes infectantes esporulan en el ambiente, los de Cryptosporidium al ser expulsados en las heces, ya han esporulado por lo que ya son infectantes(3). El diagnóstico de los coccidios intestinales se basa en la búsqueda de los ooquistes esporulados, siendo la tinción de Ziehl-Neelsen modificada o la de Kinyoun las más usada por ser ácido-resistente, el método directo no es funcional debido a que no otorga precisión para las coccidiosis. Las técnicas inmunológicas como ELISA, inmunoaglutinación de partículas de látex e inmunoflorescencia directa y moleculares como PCR, estos métodos son muy sensibles y específicos, pero sus costos son elevados, principalmente para la población expuesta que tiene un nivel socioeconómico limitado(4). (Véase tabla 1 en página siguiente).

Cryptosporidium spp. Protozoo responsable de causar criptosporidiosis en diferentes huéspedes(6). Infectan a mamíferos, aves, anfibios, peces y reptiles(5,6,7). Es un parásito emergente que se presenta en pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes. Se transmite a través de la ingesta de ooquistes presentes en agua y alimentos contaminados, aunque también se presenta el contagio de persona a persona(1). El agua es otro medio de contagio ya que estos parásitos sobreviven a las técnicas de purificación(8, 9, 19, 11). En este género hay al menos 38 especies que se han descrito por causar diarrea, pero Cryptosporidium hominis y Cryptosporidium parvum son las especies que causan criptosporidiosis principalmente en los humanos(6). La primera vez que se pudo describir fue a principios del siglo XX, pero no fue hasta 1976 que se informaron los primeros casos de pacientes con diarrea acuosa severa asociada a criptosporidiosis. En la década de 1980, se incorporó a la criptosporidiosis como una enfermedad definitoria del SIDA. Se hizo importante para la salud pública cuando se declaró como la causa común de diarrea aguda en pacientes inmunocomprometidos( 12). En 1993, a causa de un brote en Milwaukee Wisconsin en donde se vieron perjudicadas más de 400,000 personas, debido al consumo de agua contaminada, se consideró a la criptosporidiosis como un problema grave de salud pública(8). Gracias a esto, mundialmente Cryptosporidium se considera uno de los principales parásitos que se transmiten a través del agua(12). Manifestaciones clínicas: La diarrea la definen con tres a cuatro evacuaciones al día con consistencia alterada. Los síntomas dependen del estado inmunológico del paciente, puede ser desde una autoeliminación asintomática de los ooquistes hasta una enfermedad grave y mortal. La criptosporidiosis en individuos inmunocompetentes que aparentemente están sanas, se presenta de manera asintomática, solo detectable gracias a la eliminación de los ooquistes en las heces, o se puede desarrollar una diarrea aguda acuosa acompañada de vómito, dolor abdominal, flatulencias, malestar general, mialgias y deshidratación leve. Los individuos con inmunosupresión e inmunodeficiencia adquirida, iniciando con diarrea acuosa abundante, eliminando más de 10 litros de heces líquidas diarias, esto dará como resultado una deshidratación severa. En pacientes con SIDA, la enfermedad se extiende por todo el tubo digestivo, si el individuo logra sobrevivir a la infección, los ciclos de autoinfección interna causan diarrea crónica que puede durar muchos años(1,12,13,14). Hay estudios que demuestran que los pacientes con VIH pueden tener infecciones extraintestinales, como en la vesícula biliar que puede causar a colecistitis y colangitis esclerosante, que tiene como síntomas principales la ictericia, fiebre, dolor del cuadrante superior derecho y vómito. Existe un aumento de la bilirrubina y de enzimas hepáticas. También existen casos de criptosporidiosis pulmonar, que se presenta como tos, ronquera y disnea, esto solo se ha reportado en pacientes con VIH SIDA; se cree que el mecanismo de transmisión se dio a través de la inhalación de ooquistes(1). Mecanismos patogénicos: Los factores de virulencia de estos parásitos, están asociados a diversos factores que dependen de la respuesta inmune y del estado nutricional del huésped como: los factores de adherencia, colonización, invasión y la sobrevivencia intracelular. Estos factores de virulencia son procesos que inicia el parásito y logran que se mantenga la infección en el huésped(3), para que se pueda iniciar la infección, es necesario que se establezca la unión entre el parásito y las células del huésped. Hay dos clases de proteínas que se ha demostrado que median la adhesión, estas son las glicoproteínas similares a la mucina y proteínas adhesivas. La proteína que se relaciona con el complejo apical de los merozoitos y esporozoitos es la CSL (proteína similar a circunsporozoíto). Por medio de un ligando, CSL, se une a un receptor de las células epiteliales del intestino de los humanos y los bovinos. Se ha encontrado P23, que es una proteína de superficie del esporozoito, en la fase inicial de la infección de C. parvum(15). Dependiendo del número de replicaciones esquizogonicas que realice Cryptosporidium, es el nivel de patogenicidad que va a tener el parasito. El factor más crucial para la gravedad del cuadro clínico, es el estado inmunitario del paciente(3). La gravedad de la criptosporidiosis depende de la capacidad inmune del huésped. La mayoría de los casos detectados por primera vez fueron en pacientes inmunodeprimidos. El mayor riesgo es en los pacientes con inmunosupresión. Siendo el principal el VIH/SIDA, en estos la enfermedad se torna más grave cuando el recuento de células CD4 es inferior a 50. Otras inmunodeficiencias que causan criptosporidiosis grave son el síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, síndrome de hiperinmunoglobulina M ligado al cromosoma X y linfopenia CD4, estas se distinguen por tener una función alterada de las células T(15,16). Algunos estudios relacionan la presencia de Cryptosporidium spp. con un riesgo mayor de desarrollar cáncer colorrectal(17). Diagnóstico: Debido a que los ooquistes son de un tamaño muy pequeño y se pueden confundir con otros organismos, necesitamos realizar tinciones como lo es la tinción de Ziehl- Neelsen, en esta utilizamos calor para que se facilite la adherencia de la fucsina al ooquiste. Observaremos que los ooquistes se tornaran rojo cereza y el fondo será verde o azul. A la técnica de Ziehl-Neelsen modificada se le denomina Kinyoun, y en esta se utiliza fucsina fenicada, ya que esta no requiere de calor para penetrar al ooquiste, en la actualidad se considera el estándar de oro por su rapidez y facilidad(1).Los coproantígenos son productos que son específicos del parásito, estos se desechan en la materia fecal del paciente y son susceptibles al diagnóstico por técnicas inmunológicas. En este caso, la detección de estos o la microscopia no nos ayuda a diferenciar entre las especies. El diagnóstico de las diferentes especies es imprescindible para la prevención, vigilancia y control de Cryptosporidium(16). IFI, ELISA y aglutinación con látex son métodos inmunodiagnósticos que detectan los ooquistes por medio de anticuerpos policlonales o monoclonales, ELISA tiene una sensibilidad del 90% e IFI una de 95%. En individuos con cuadros crónicos se hace la determinación de anticuerpos IgG séricos, para esto se utilizan las técnicas de ELISA. Un método molecular que se ha utilizado para hacer el diagnóstico de la criptosporidiasis ha sido el que se basa en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)1. Esta puede detectar el género, pero no la especie(15,16,17,18). Prevención: La transmisión de Cryptosporidium se da fecal- oral, por esto es necesario cuidar los alimentos para que no se contaminen de heces, ya sea de los humanos o de otros mamíferos. Cuidar nuestra higiene personal también juega un papel importante para la contaminación. No ingerir alimentos crudos, en el caso de las frutas y verduras que se comen crudas, deben lavarse y desinfectarse; además de consumir solo agua purificada. En los sitios de hacinamiento y guarderías se debe tener mayor cuidado en la higiene, en los hospitales se deben cuidar a los pacientes que estén inmunocomprometidos para impedir la transmisión nosocomial. Los ostiones, almejas y mejillones se deben evitar comer crudos ya que son fuentes de infección para el contagio de la criptosporidiosis. De igual forma podemos evitar el contacto con los animales, principalmente con el ganado bovino, aunque también en perros y gatos(1).

Cyclospora cayetanensis. En su morfología posee los estadios de: ooquistes no esporulados, ooquistes esporulados, esporozoitos, esquizontes, merozoitos y gametos. Es un parásito intracelular obligado y el ciclo completo requerirá de un solo huésped(1). En su ciclo bilógico los ooquistes no esporulados son el estadio diagnóstico, pero no serán infectantes, su forma es redonda, su diámetro es de 8 a 10 μm y tienen una doble pared no asimilan el lugol, estos serán eliminados en las heces, se necesita que transcurran de cinco a quince días para que puedan madurar a ooquistes esporulados, que será el estadio infectante, estos van a tener dos esporoblastos, que tendrán dos esporozoitos cada uno. Los esporozoitos tienen un tamaño 1.2 μm de ancho por 9.0 μm de longitud. El desenquistamiento inicia en el estómago en un medio ácido y se completa en el intestino delgado, un medio alcalino; de cada uno se liberarán 4 esporozoítos que invadirán las células epiteliales del intestino delgado. Por medio de una reproducción asexual, se llevan a cabo 2 generaciones de esquizontes, en la primera se forman de 6 a 8 merozoitos. En el método diagnóstico de los ooquistes no esporulados, la técnica más utilizada es la Tinción de Ziehl-Neelsen modificada. El ooquiste no esporulados adquiere tonalidades diferentes, desde la falta total de coloración, después se tornará de un rosa leve, para llegar a un color rojo intenso sobre un fondo azul. Esta técnica es sumamente útil para la observación de los quistes de protozoos intestinales, característicamente alcohol resistente (ARR). También se pueden utilizar otras técnicas como la de esporulación, Autoflorescencia y técnicas moleculares(1). La transmisión a los humanos se realiza por la vía fecal-oral al consumir alimentos o agua contaminados con ooquistes esporulados( 22). El periodo de incubación en promedio será de siete días Manifestaciones clínicas: La duración de las manifestaciones puede ser de días, semanas y hasta meses, esto depende de algunos factores del paciente, como el estado nutricional y la edad, al igual que la cantidad de ooquistes que se ingirieron(1). Este ha sido encontrado en pacientes sanos y sintomáticos inmunocompetentes e inmunodeprimidos(20). En los pacientes inmunocompetentes la diarrea se presentará de forma acuosa y explosiva con un promedio de seis evacuaciones diarias, alternando con evacuaciones semiformadas. Para estos pacientes la diarrea es autolimitada, aunque puede extenderse por cuarenta días o más. La acompañan síntomas como náuseas, dolor abdominal, malestar general, astenia, cefalea, vértigo, vómito, estreñimiento, hiporexia, adinamia, fiebre y pérdida de peso(21). En los pacientes inmunocomprometidos, la diarrea será de forma crónica y las manifestaciones clínicas serán más graves, donde se pueden ocasionar infecciones extraintestinales, mayormente en el tracto biliar, pero también se puede dañar el tracto respiratorio(22). Los síntomas serán más prolongados, desarrollando malabsorción, estos cuadros de diarrea pueden llegar a extenderse a más de 4 meses(20). Los síntomas en los pacientes que viven con VIH pueden ser graves, la diarrea se prolonga en cuadros que van desde los cinco días hasta los 12 meses, mientras que los demás síntomas se intensifican( 1), también pueden presentar colecistitis y cálculos, enfermedad biliar y colangitis, el origen de las enfermedades biliares aún se desconoce. Se cree que los esporozoítos que están en el intestino se trasladan a los conductos biliares y comienza el desarrollo del parásito, hasta el momento no se han reportado infecciones extrabiliares. Asimismo, se ha reportado la asociación con el síndrome de Reiter y Guillain-Barré(16). Inmunopatogenia: Las células liberan citosinas al entrar los esporozoitos, estas activan a los fagocitos que van a atraer a otros fagocitos que se encuentran en el torrente sanguíneo. Los linfocitos T causan la disminución de la absorción de los nutrientes debido a que estos alteran el crecimiento de las células epiteliales, también atrofian las vellosidades y causan la hiperplasia de las criptas(1,24).

Cystoisospora belli. Cystoisospora belli es un protozoario apicomplejo intracelular obligado que pertenece a la familia Sarcocytidae y que causa una infección oportunista intestinal llamada cistoisosporiasis, que afecta principalmente a individuos inmunodeprimidos(25, 26). Este parásito principalmente infecta a las células del epitelio del intestino delgado y la infección ocurre cuando el individuo ingiere accidentalmente los ooquistes (figura 1) que se excretan en las heces de los pacientes con la infección(27). La primera vez que se pudo observar fue en 1839 por Hake. Después en 1861 se describió en el intestino delgado de los humanos por Virchow y Kjellber; posteriormente en 1881 se estableció el género Isospora por Schender(1). Anteriormente se le clasificaba con la familia Eimeriidae, Orden Eucoccidia, Suborden Eimeriorina, Subclase coccidia, Clase Sporozoa y Phylum Apicomplexa. Franzen y cols. Sugirieron que debía ser cambiado de familia y al género Cystoisospora, ya que debido a los estudios moleculares que se les han realizado a primates y carnívoros, se ha observado que Isospora presenta una mayor relación con la familia Sarcocytiidae(28). En el género de Cystoisospora abarca a los mamíferos que tienen heteroxenia facultativa, ooquistes con dos esporoquistes y cuatro esporozoítos cada uno, entre otros(25).Tiene una transmisión antroponótica, ya que los humanos son el único huésped que se conoce, tampoco tiene reservorios ni huéspedes paraténicos que se conozcan hasta el momento(29,30). Morfología sus ooquistes son de forma ovoide y algunos pueden tener una forma fusiforme, miden de 20 a 30 μm de longitud, de ancho medirán entre 10 a 20 μm. Tienen una pared que es de doble capa y por dentro contendrán una masa esférica, granular y su núcleo será redondo. (Figura 2) Mientras se madura, el núcleo estará dividido en dos porciones, después la masa granular dará como resultado a dos esporoblastos, cada uno de estos formará una pared gruesa que dará origen a las esporas que contendrán cuatro esporozoitos en forma de platano(1). Su ciclo biológico tiene un ciclo de transmisión fecal-oral. Los individuos se infectan al consumir ooquistes esporulados que se encuentran en los alimentos o bebidas contaminados de materia fecal(25). También puede presentarse la transmisión por medio de fómites y vectores mecánicos(28). Así como la transmisión por vía sexual en prácticas oral-anal. Después de que se ingieren los ooquistes, estos tienen que atravesar el sistema digestivo para llegar al duodeno; el jugo gástrico digiere las paredes del ooquiste y de los esporoquistes, posteriormente los esporozoítos se liberan de los esporoquistes y penetran a las células epiteliales y realizan la esquizogonia, en este proceso el parásito que está dentro de la célula del huésped divide su núcleo, pero sin dividir el citoplasma; los dos nuevos núcleos se reproducen de nuevo hasta tener suficientes núcleos. La célula infectada del huésped ahora se llamará esquizonte, los núcleos rodean la memblana plasmática y a los organelos para dar paso a los merozoítos. Los merozoítos se liberarán de los esquizontes e infectarán a otras células del intestino para volver a realizar el ciclo esquizogónico. No se sabe con exactitud cuántos ciclos se realizan, pero en algún momento el merozoíto se diferenciará en las células sexuales precursoras: microgametocito o macrogametocito. Eventualmente sufrirán otra diferenciación para convertirse en microgameto y macrogameto. El microgameto tiene la capacidad de liberarse y para ir hacia la célula enteroepitelial que está infectada con un microgameto, al que penetra. Estos dos se unen y como resultado obtendremos un cigoto que se rodeara de pared quística, lo que originara el ooquiste. Posteriormente viajaran hacia el intestino para ser expulsados con las heces1. Cuando los ooquistes se expulsan en las heces no son infecciosos y necesitan de 1 a 2 semanas para madurar fuera del cuerpo(30). Podemos decir que el ciclo se completa cuando una persona hace la autoinfección externa, esto se da por ejemplo cuando se lleva las manos a la boca. También existe la heteroinfeccion que es cuando se contaminan los alimentos que comerán otras personas. Aunque hay registros de casos de autoinfección interna(1). Este parásito en ocasiones cuando los pacientes están gravemente inmunocomprometidos, invade a las células epiteliales de los conductos biliares y la vesícula biliar( 25). En casos extremadamente graves, puede haber una infección extraintestinal, invade la lámina del intestino delgado y grueso, los ganglios linfáticos, el bazo, hígado. Manifestaciones clínicas: El parásito necesita un periodo de incubación que va desde los siete a once días. Debido a que se sitúa en los tejidos, hace que se aumente el peristaltismo y produce diarrea que conlleva a una pérdida de peso significativa, esteatorrea y lientería. Las heces serán grasas y líquidas. La cystoisosporiasis puede ser de larga y corta duración, con diarrea que puede durar días o años. Se presenta con diarrea acuosa sin sangre y poca mucosidad, acompañada con diez o más evacuaciones en 24 horas, junto con dolor abdominal, fiebre, nausea y vómito, con poca frecuencia también se presentan las flatulencias, anorexia, mialgia y cefalea. Cuando existe esteatorrea, malabsorción, pérdida de peso y trastornos electrolíticos, hablamos de una infección crónica que han llegado a la muerte. Patogenia: frecuentemente podemos observarlo en las células epiteliales del duodeno y yeyuno. Las células infectadas se destruyen en las mucosas del intestino delgado, mientras el organismo trata de responder a la infección(1), algunos tejidos quísticos que contienen merozoitos en sitios extraintestinales como el sistema linfático, la lámina de los vasos paraaórticos, el hígado, la vesícula biliar, el nódulo mediastinal y el bazo. Estos pueden ser focos de reservorio que pueden recolonizar el intestino(26,27,28). Diagnóstico: Es sencillo gracias a la morfología de los ooquistes y al gran tamaño, fácilmente se identifica con estudios coproparasitoscópicos, con la técnica de Faust o en directo, aunque la biopsia también nos sirve para detectarlo en el intestino1, 36. Se utiliza la técnica de Ziehl-Neelsen, donde los esporoquistes se teñirán de color rojo brillante. Otra técnica que nos sirve para tener un diagnóstico efectivo es la tinción rápida con ácido tricrómico y UVITEX 2B. Existen otras pruebas que son de ayuda para hacer un diagnóstico como la de Kinyoun, la microscopia ultravioleta autoflorescente, sulfato de zinc o flotador de azúcar y PCR en tiempo real(1,32,33).

Conclusión.

Los coccidios intestinales son parásitos que causan diarreas y se contagian mediante agua o alimentos contaminados con materia fecal que contenga ooquistes de dichos coccidios. En pacientes inmunocompetentes la diarrea es autolimitada, es decir, que no necesita de tratamiento ya que cede espontáneamente después de unos días. Pero han llamado la atención de los médicos ya ocurre lo contrario con los individuos que tienen una inmunodeficiencia. La diarrea se puede presentar por meses o años y puede causar la muerte del paciente. Al ser parásitos oportunistas, causan síntomas más graves y son más recurrentes las reinfecciones que en los pacientes que están sanos. Principalmente en las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana, los síntomas son sumamente graves, donde estas coccidiosis son enfermedades llegan a ser recurrentes. Los factores de riesgo para las infecciones parasitarias intestinales humanas son variados, mayormente están relacionados con la pobreza, entre estos encontramos un saneamiento defectuoso, la escasez de agua potable, un mal sistema de drenaje y manejo inadecuado de los desechos humanos. Aunque también existen otros que ayudan a propiciar la infección como es un medio ambiental favorable, un sistema de salud inadecuado, entre otros. Estas enfermedades inmunodepresoras, cada vez son más frecuentes en los países en vías de desarrollo, como México, por eso la preocupación de estas infecciones. Al tener un mal saneamiento del agua que consumimos, aumentan las posibilidades de contagio. En nuestro país deben implementarse programas de salud y coordinarse con los diferentes estados y municipios para llevarse a cabo programas de salud donde se brinde información sobre importancia de tener una buena higiene personal y buenos hábitos alimenticio.

Palabras clave: parásitos emergentes coccidios intestinales inmunocomprometidos.

2023-09-17   |   14,295 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 18 Núm.1. Julio 2023 Pags. 14-21 Rev Invest Cien Sal 2023; 18(Supl. 1)