Completo

Referencias

La colangitis biliar primaria, es la enfermedad hepática de origen autoinmune más común, con una incidencia anual estimada de aproximadamente 6.7 a 49 casos por millón de personas, afecta de manera predominante al sexo femenino y se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años.(1-3) Se caracteriza por la presencia de colestasis crónica y de anticuerpos antimitocondriales, detectados hasta en el 95% de los casos (4) Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por linfocitos, eosinófilos y células natural killer que se asocia con lesión progresiva de las células biliares epiteliales a nivel de los conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano calibre, teniendo como consecuencia, la destrucción de estos y la lesión directa de los hepatocitos por sales biliares; lo que conlleva al desarrollo de necrosis, apoptosis, fibrosis y eventualmente cirrosis.(1,5,6) La hipertensión portal, es una de las principales complicaciones asociadas a la presencia de cirrosis, sin embargo, en pacientes con CBP puede presentarse previo al desarrollo de esta, secundario a un componente pre-sinusoidal que ha sido identificado en los estadios tempranos de la enfermedad.(7-9) De tal forma que, los pacientes con CBP presentan un riesgo incrementado para el desarrollo de varices esofagogástricas, estimándose una prevalencia aproximada entre 6-10% en etapas iniciales. En pacientes con CBP asintomáticos, la presencia de VEG les confiere un peor pronóstico, ya que se asocia al desarrollo de complicaciones e incremento de la mortalidad; con una supervivencia libre de trasplante calculada a 10 años del 26%, comparado con 68.8% de supervivencia en pacientes sin VEG.(10-12) Aunado a esto, el momento ideal para la detección de VEG y la prevención de la hemorragia gastrointestinal en este grupo de pacientes es controversial. Siendo recomendado el uso de la esofagogastroduodenoscopia como método de tamizaje y tratamiento en pacientes con estadios avanzados y en los últimos años se ha propuesto el uso de herramientas no invasivas como la elastografía para la detección temprana de pacientes con riesgo de VEG, sin embargo, estudios previos sugieren que la rigidez hepática obtenida por el método previamente mencionado pudiera no correlacionarse con el nivel de daño histológico y el grado de hipertensión portal, debido a las alteraciones del flujo sanguíneo portal que son identificadas principalmente a nivel pre-sinusoidal, además no se encuentra disponible en la mayoría de los centros hospitalarios.(13-15) Por lo cual, se han realizado diversas investigaciones encaminadas a la identificación de otros marcadores séricos y estudios radiológicos no invasivos. Derivado de esto en el Reino Unido, durante el 2013 se desarrolló una herramienta que utiliza parámetros séricos básicos y estudios de imagenología. Denominada NVP score y su variante NVP-S score, que reportó una sensibilidad >90% y se identificó la esplenomegalia como el principal factor predictor independiente para el desarrollo de VEG.(10) Perfilándose de esta manera, como un instrumento útil para la detección temprana de VEG. Por lo anterior, con esta investigación, nuestro objetivo es la aplicación del puntaje NVP-S en pacientes diagnosticados con colangitis biliar primaria, para determinar su utilidad en un país del tercer mundo, con el fin de contar con herramientas costo-efectivas validadas que permitan reducir el número de estudios invasivos y la prevención de complicaciones para disminuir la carga económica del sector salud.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, analítico y transversal. Se llevo a cabo en el Hospital Juárez de México, durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2023 a mayo de 2024. Se incluyeron 92 pacientes que acudieron a valoración por la consulta externa del servicio de Gastroenterología, quienes cumplieron con los criterios diagnósticos para colangitis biliar primaria, establecidos por la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Se realizó una revisión sistemática del expediente clínico, estudios de laboratorio (biometría hemática, bioquímica hepática, química sanguínea, tiempos de coagulación, inmunoglobulinas), estudios de imagenología y EGD. Sin embargo, únicamente 71 contaban con EGD y ultrasonido Doppler hepático reportados durante los primeros 6 meses de seguimiento posterior al diagnóstico y aceptaron participar en el estudio. Con esta información se realizó el cálculo del NVP-S utilizando la herramienta en línea disponible en https://www.uk-pbc.com/wp-content/uploads/2015/12/pbc130328.html. Se estableció como punto de corte un valor ≥0.30, que indica riesgo elevado de VEG. Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas y cualitativas se obtuvieron medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes. Posteriormente se determinó la sensibilidad y especificidad del puntaje NVP-S para la detección de VEG comparado con la EGD, por medio de la construcción de una curva ROC y el cálculo del Índice de Youden. La información fue recolectada usando Microsoft Excel y para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS versión para Windows. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Aspectos éticos

La presente investigación se apega al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud, artículo número 17 y cumple con los lineamientos en materia de investigación y ética que se encuentran descritos en la declaración de Helsinki (1975) por la 18ava. Asamblea Médica Mundial y la modificada en la 52ava. en Edimburgo (2020) y con los criterios de la Normas Oficial Mexicana NOM012-SSA3-2012 para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la publicación del presente artículo.

Financiación

No se recibió financiación externa, Los recursos utilizados fueron los de las instituciones participantes.

Resultados

Se incluyeron un total de 71 pacientes con diagnóstico de CBP. La media de edad reportada fue de 55.5 años y se registró mayor frecuencia del sexo femenino, representando el 91% de los casos. Las principales comorbilidades reportadas fueron, hipotiroidismo (20.8%), esclerosis sistémica (11.9%) y síndrome de Sjögren (7.4%). Del total de participantes, en 44 (61.9%) se identificó la presencia de VEG en la primera EGD y 14 de estos presentaron al menos un episodio de hemorragia del tracto digestivo superior durante los primeros 6 meses de diagnóstico. Todos los pacientes, recibieron tratamiento con ácido ursodesoxicólico a dosis de 13-15mg/kg/día, observando una respuesta inadecuada al tratamiento al año de seguimiento, de acuerdo con los criterios de Barcelona, en 32 (45%) y se identificaron dentro de este grupo 22 (68.7%) pacientes con VEG al momento del diagnóstico. Se reportó esplenomegalia en el ultrasonido Doppler hepático inicial de 49 (69%) pacientes y 39 (79.5%) de estos ya contaban con la presencia de VEG en la EGD. Posterior a la aplicación del puntaje NVP-S, se identificaron 51 (71.8%) pacientes con una puntuación > 0.30. Se obtuvo un AUC: 0.76 (IC95:0,63-0,89) y un índice de Youden de 0.38 lo que corresponde a una sensibilidad y especificidad del 90% y 59%, respectivamente, tabla 1 Y 2, imagen 1.

Discusión

La identificación temprana de VEG en pacientes con colangitis biliar primaria es de vital importancia, ya que se asocia con el desarrollo de complicaciones y reducción de la supervivencia. Se estima que aproximadamente un 40% de los pacientes con CBP presentan al menos un episodio de sangrado dentro de los 3 años posteriores a la identificación de VEG.(16,17) Sin embargo, tradicionalmente, el tamizaje para VEG se ha realizado mediante EGD, un método invasivo que, aunque eficaz, resulta costoso y con baja aceptación por parte de los pacientes. Por lo anterior, en la actualidad un número creciente de estudios se han enfocado en la búsqueda de marcadores no invasivos para evaluar la presencia de VEG.(18-20) En nuestro estudio, se evaluó la utilidad del puntaje NVP-S como herramienta para la detección de VEG en pacientes con CBP en un hospital de un país en desarrollo. Más del 90% de la población estuvo conformada por mujeres entre los 30-50 años, correspondiendo con las características epidemiológicas reportadas en investigaciones anteriores.21 Se identificó la presencia de VEG en el 61.9% de los pacientes en su primera EGD, encontrándose este porcentaje por arriba de los reportado en estudios previos.(10,22) Además cerca del 50% no respondió de manera adecuada al tratamiento, lo cual, podría estar explicado por un retraso en el diagnóstico que tiene como consecuencia el inicio tardío del tratamiento que se ha descrito como una de las principales causas de progresión de la enfermedad.(23,24) Un hallazgo significativo fue la esplenomegalia que se presentó en el 69% de los pacientes y dentro de este grupo el 79.5% ya tenía VEG, reforzando esta variable como un predictor independiente importante de VEG.10 La relación entre la esplenomegalia y la presencia de VEG subraya la importancia de las evaluaciones de imagenología en la gestión de pacientes con CBP .(17,25) La aplicación del puntaje NVP-S en esta cohorte mostró una alta sensibilidad (90%), lo que sugiere que esta herramienta puede identificar eficazmente a la mayoría de los pacientes con riesgo de VEG, lo cual es crucial para la implementación de medidas preventivas y la reducción de complicaciones como la hemorragia gastrointestinal. Sin embargo, la especificidad del 59% indica que un número significativo de pacientes sin VEG podría ser falsamente identificado como de alto riesgo, lo que podría llevar a la realización de estudios innecesarios. A pesar de ello, de acuerdo con los resultados reportados en un estudio realizado en el 2013, se proyectó que aplicar el puntaje NVP podría aumentar el riesgo de no identificar tempranamente un aproximado de 13 pacientes con VEG, aunque se lograría una reducción de 1000 endoscopias durante un lapso de 4 años.(10) El estudio presenta algunas limitaciones que podrían afectar la interpretación de los resultados. Estas incluyen el tamaño de la muestra y la naturaleza retrospectiva del diseño.

Conclusión

El puntaje NVP-S podría ser una herramienta prometedora para la detección temprana de VEG en pacientes con CBP, aunque se necesitan más estudios para validar su uso clínico en diferentes poblaciones y contextos. Su implementación podría ayudar a mejorar la gestión de esta enfermedad y reducir la carga económica en el sector salud. 

Palabras clave: Colangitis biliar primaria varices esofágicas puntaje NVP-Esplenomegalia.

2024-08-15   |   148 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 19 Núm.1. Enero-Junio 2024 Pags. 34-39 Rev Invest Cien Sal 2024; 19(1)