Fragmento

1. Síntesis del caso. Se trató de un neonato prematuro, de 28 semanas de gestación, hijo de una paciente fallecida por influenza A (H1N1). Dos semanas después, por un error en la conexión de catéteres, el recién nacido recibió la alimentación láctea por vía intravenosa, lo cual provocó su fallecimiento. Se analizan las circunstancias en las cuales ocurrió el error y las soluciones propuestas internacionalmente. 2. Resumen clínico. En un Hospital General, de Madrid, se presentó el primer caso de infección por virus de influenza A (H1N1): una mujer adulta joven de 20 años de edad, con 28 semanas de gestación. Al presentar complicaciones graves derivadas de la influenza, los médicos tratantes decidieron realizar una cesárea para ofrecer un mejor pronóstico al producto de la gestación. El neonato nació el 29 de junio y se descartó que se encontrara contagiado de la gripe A H1N1, enfermedad que causó el deceso de la madre. Por tratarse de un neonato prematuro, con alto riesgo de mortalidad y morbilidad, se decidió su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), en la que el recién nacido permaneció durante dos semanas, con una evolución hacia la mejoría, hasta que el domingo 12 de julio, a las 21:10 horas se presentó una complicación. Durante su estancia, el neonato era alimentado con fórmula láctea para prematuros, por vía orogástrica. Una enfermera de nuevo ingreso (en su primer día de trabajo), se encontraba como asistente en la UCIN, se ofreció a ministrar el alimento a dos neonatos, pues la enfermera a cargo tuvo que salir de improviso a atender una urgencia. La enfermera novel ministró la alimentación con fórmula láctea al primer paciente, indicada por vía orogástrica, por vía intravenosa, a través de una bomba de infusión. En el caso del segundo neonato el procedimiento se realizó adecuadamente.

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2010-01-22   |   12,926 visitas   |   1 valoraciones

Vol. 19 Núm.57. Octubre-Diciembre 2009 Pags. 37-40 Rev CONAMED 2009; 14(4)